關(guān)于印發(fā)《西藏自治區醫療保障扶貧工作實(shí)施方案（2019-2020年）》的通知

藏醫?！?019〕97號

各市（地）醫療保障局、財政局、民政局、衛生健康委、扶貧辦：

為堅決打贏(yíng)我區脫貧攻堅戰，切實(shí)發(fā)揮醫療保障工作在精準扶貧精準脫貧工作中的托底作用，確保2019年全區基本消除絕對貧困人口、2020年實(shí)現全部脫貧摘帽、與全國一道全面實(shí)現小康社會(huì )，自治區醫療保障局、財政廳、民政廳、衛生健康委、扶貧辦聯(lián)合制定了《西藏自治區醫療保障扶貧工作實(shí)施方案（2019-2020年）》?，F印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

西藏自治區醫療保障局                               西藏自治區財政廳

西藏自治區民政廳                           西藏自治區衛生健康委員會(huì )

西藏自治區扶貧開(kāi)發(fā)辦公室

2019年3月21日

西藏自治區醫療保障扶貧工作實(shí)施方案（2019-2020年）

為認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于脫貧攻堅的重要指示精神和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于打贏(yíng)脫貧攻堅戰三年行動(dòng)的指導意見(jiàn)》（中發(fā)〔2018〕16號）、《國家醫保局 財政部 國務(wù)院扶貧辦關(guān)于印發(fā)<醫療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018－2020年）>的通知》（醫保發(fā)〔2018〕18號）、《自治區黨委 人民政府關(guān)于印發(fā)<西藏自治區打贏(yíng)深度貧困地區脫貧攻堅戰三年行動(dòng)計劃>的通知》（藏黨發(fā)〔2018〕18號），進(jìn)一步做好我區建檔立卡貧困人口、特困人員等農牧區貧困人口醫療保障工作，著(zhù)力提高農牧區貧困人口醫療保障水平，緩解貧困人口因病致貧因病返貧，完善細化醫療保障扶貧工作政策措施，推動(dòng)工作有效落實(shí)，現就我區醫療保障扶貧工作制定如下實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中全會(huì )和中央經(jīng)濟工作會(huì )議、中央第六次西藏工作座談會(huì )、全國扶貧開(kāi)發(fā)工作會(huì )議、“三區三州”脫貧攻堅座談會(huì )精神，貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于治邊穩藏的重要論述和一系列重要指示批示精神，把打贏(yíng)脫貧攻堅戰作為重要政治任務(wù)，重點(diǎn)聚焦我區貧困地區和因病致貧返貧等特殊貧困人口，立足當前、著(zhù)眼長(cháng)遠，精準施策、綜合保障，實(shí)現參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務(wù)更高效、就醫結算更便捷，充分發(fā)揮基本醫保、大病保險、醫療救助各項制度作用，切實(shí)提高農牧區貧困人口醫療保障受益水平，確保2019年全區基本消除絕對貧困人口、2020年實(shí)現全部脫貧摘帽、與全國一道全面實(shí)現小康社會(huì )，奪取脫貧攻堅的全面勝利。

（二）任務(wù)目標

農牧區貧困人口全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助范圍，醫療保障受益水平明顯提高，基本醫療保障更加有力。

——實(shí)現農牧區貧困人口制度全覆蓋，基本醫保、大病保險、醫療救助覆蓋率均達到100％。

——基本醫保待遇政策全面落實(shí)，保障水平整體提升，城鄉差距逐步均衡。

——醫療救助托底保障能力進(jìn)一步增強，農牧區貧困人口年度住院自付合規醫療費用在規定限額內救助比例不低于70%。對因病致貧的特殊困難人員逐步加大救助傾斜力度。

——促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構嚴格控制醫療服務(wù)成本，減輕農牧區貧困人口目錄外個(gè)人費用負擔。

——醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)不斷優(yōu)化，醫療費用結算更加便捷。

（三）基本原則

堅持現有制度，加強綜合保障。立足基本醫保、大病保險、醫療救助現有制度功能，堅持普惠政策與特惠措施相結合，統籌醫療保障扶貧整體設計，合理統籌使用資金和服務(wù)資源，充分發(fā)揮綜合保障合力。

堅持基本保障，明確責任邊界。嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準，加強醫療費用管控、提高資金使用效率，盡力而為、量力而行，千方百計?；?、始終做到可持續，防止不切實(shí)際過(guò)高承諾，過(guò)度保障，避免造成基金不可持續和出現待遇“懸崖效應”。

堅持精準扶貧，確保扶貧實(shí)效。精準識別扶貧對象，精準使用扶貧資金，精準實(shí)施扶貧政策，加強貧困人口精細化管理，掌握貧困底數，細化扶貧措施，明確扶貧目標，落實(shí)各級責任，夯實(shí)扶貧效果。

堅持協(xié)同配合，形成保障合力。發(fā)揮機構改革優(yōu)勢，加強制度政策協(xié)同；加強醫療保障扶貧與健康扶貧相銜接，協(xié)同解決深度貧困地區醫療資源不足問(wèn)題，提高貧困人口醫療服務(wù)利用可及性；堅持社會(huì )保障與家庭盡責相結合，既加大外部幫扶，又引導增強自我健康意識，落實(shí)家庭照護責任。

二、保障對象

本《實(shí)施方案》中的農牧區貧困人口是指經(jīng)扶貧部門(mén)認定的建檔立卡貧困人員和民政部門(mén)認定的農牧區特困人員。

三、保障措施

（一）完善可持續籌資政策，實(shí)現貧困人口應保盡保

1．穩步提高城鄉居民基本醫療保險籌資水平和醫療救助政府補助水平。合理提高城鄉居民醫保個(gè)人繳費標準，繼續加大政府補助力度。

2．將農牧區建檔立卡貧困人口作為醫療救助對象，實(shí)現農牧區貧困人口基本醫保、大病保險和醫療救助全覆蓋，其中對特困人員參保繳費給予全額補貼，對農牧區建檔立卡貧困人員參保繳費給予定額補貼，農牧區貧困人口有多重困難參保身份的，繳費補貼按照就高不就低的原則確定，資助參保資金統一通過(guò)醫療救助渠道解決。

3．結合全民參保計劃的推進(jìn)，各市（地）、縣（區）要著(zhù)力提升經(jīng)辦服務(wù)能力，做好貧困人員身份標識、組織參保和信息采集等工作。同時(shí)，配合有關(guān)部門(mén)做好農牧區貧困人口參保代繳工作，加強信息共享和數據比對，并在信息系統中做好精準標識，確保農牧區貧困人口參保率達100％，實(shí)現應保盡保。

（二）實(shí)施綜合保障措施，提高貧困人口待遇水平

1．公平普惠提高城鄉居民基本醫保待遇，一是根據《西藏自治區人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》（藏政發(fā)〔2018〕35號）精神，全面推進(jìn)城鄉居民基本醫保制度整合，均衡城鄉保障待遇。二是對貧困人員實(shí)行先診療后付費制度。貧困人員在統籌區域內定點(diǎn)醫療機構就診就醫發(fā)生的合規醫療費用，僅需支付按規定應由個(gè)人承擔部分；對貧困人員符合規定的住院醫療費用提高5％的報銷(xiāo)比例，切實(shí)提高貧困人員醫保待遇，減輕貧困人員就醫墊資壓力。

2．加大大病保險傾斜支付力度。重點(diǎn)聚焦貧困地區和特殊貧困人口，鞏固完善大病保險傾斜支付政策。

3．加大醫療救助托底保障力度。完善重特大疾病醫療救助政策，確保年度救助限額內農牧區貧困人口政策范圍內個(gè)人自付住院醫療費用救助比例不低于70％。對貧困人口實(shí)施傾斜性醫療救助政策，提高年度救助限額，普通醫療救助限額較原有規定提高4萬(wàn)元，達到每年10萬(wàn)元；在此基礎上，對個(gè)人及家庭自付醫療費用負擔仍然較重的，進(jìn)一步加大救助力度，實(shí)行重特大醫療救助，救助限額較原有規定提高5萬(wàn)元，達到每年20萬(wàn)元。對重特大疾病亟待解決的個(gè)案不受封頂線(xiàn)限制，充分利用社會(huì )救助協(xié)調工作機制，及時(shí)組織召開(kāi)醫療救助專(zhuān)題會(huì )議，根據救助對象困難程度等因素一事一議、專(zhuān)題研究、限時(shí)解決。切實(shí)降低貧困人口就醫負擔，在嚴格費用管控、規范轉診和集中定點(diǎn)救治的基礎上，對城鄉居民基本醫療保險和大病保險支付后自付費用仍有困難的建檔立卡貧困戶(hù)和農牧區特困供養患者，加大醫療救助和其他保障政策的幫扶力度。

（三）使用適宜技術(shù)，促進(jìn)就醫公平可及

1．落實(shí)基本醫療保障范圍規定。落實(shí)國家關(guān)于基本醫保藥品目錄和新版基本藥物目錄政策，及時(shí)將國家談判準入藥品和符合規定的康復項目納入我區基本醫療保險支付范圍。

2．建立完善基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”費用結算平臺建設，實(shí)現資源協(xié)調、信息共享、結算同步，為農牧區貧困人口看病就醫費用結算提供便利，解決貧困人口為報銷(xiāo)醫療費用跑腿墊資的現象。進(jìn)一步推進(jìn)醫?？缡‘惖鼐歪t住院費用直接結算工作，對有異地就醫需求的貧困人口，醫保經(jīng)辦機構要優(yōu)先做好異地就醫備案登記和就醫結算等服務(wù)，切實(shí)做好貧困地區外出就業(yè)創(chuàng )業(yè)人員異地就醫備案工作。

（四）優(yōu)化基層公共服務(wù)，加強醫療服務(wù)管理

1．提高基層醫保經(jīng)辦管理服務(wù)能力，貧困地區要指定專(zhuān)門(mén)窗口和專(zhuān)人負責政策宣傳并幫助貧困人口兌現政策，解決群眾政策不知情、就醫報銷(xiāo)難等問(wèn)題。

2．將農牧民孕產(chǎn)婦在各級定點(diǎn)醫療住院分娩和新生兒搶救治療發(fā)生的醫療費用納入基金支付范圍，實(shí)行100%報銷(xiāo)。加強對貧困地區慢性病、常見(jiàn)病的防治，開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)，降低因病致貧返貧風(fēng)險。

3．大力實(shí)施家庭醫生簽約服務(wù)，不斷提升家庭醫生簽約服務(wù)覆蓋率。要更加注重醫療費用成本控制，提供使用適宜的基本醫療服務(wù)，切實(shí)降低農牧區貧困人口醫療費用總體負擔。

4．完善定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議管理，健全定點(diǎn)服務(wù)考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬С龊歪t院等級評審掛鉤。全面開(kāi)展醫保智能監控，不斷完善醫保信息系統，提高醫?；鹗褂眯?。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導，抓好貫徹落實(shí)

各市（地）醫療保障部門(mén)要把打贏(yíng)脫貧攻堅戰作為重大政治任務(wù)，強化一把手負總責的領(lǐng)導責任制，明確責任、盡銳出戰、狠抓實(shí)效。要將醫療保障扶貧工作納入年度重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)，積極會(huì )同扶貧、財政、民政、衛健等部門(mén)結合實(shí)際制訂醫療保障扶貧具體實(shí)施方案，建立醫療保障扶貧工作溝通聯(lián)系機制，確保各項扶貧政策落實(shí)落地。

（二）堅持現行制度基本標準，確保政策執行到位

各市（地）要充分認識醫療保障扶貧任務(wù)的重要性、艱巨性和長(cháng)期性，將思想和認識統一到中央的決策部署上來(lái)，既要狠抓落實(shí)確保扶貧任務(wù)全面完成，也要高度重視防范出現不切實(shí)際過(guò)高承諾、過(guò)度保障、不可持續的問(wèn)題。堅持基本醫療保障標準，充分發(fā)揮現有醫療保障制度功能；貫徹落實(shí)精準方略，創(chuàng )新醫療保障扶貧機制；堅持嚴格管理，確?；痖L(cháng)期平穩可持續。

嚴格按照中央第三巡視組脫貧攻堅專(zhuān)項巡視反饋意見(jiàn)和自治區黨委要求，對醫療保障扶貧領(lǐng)域出現的全兜底、過(guò)度保障等問(wèn)題全面自查，采取有效措施，在2019年3月30日前按照自治區政策規定及時(shí)規范整改，并做好銜接和平穩過(guò)渡。各市（地）、縣（區）在現有醫保制度之外自行開(kāi)展的新的醫療保障扶貧措施探索，要在2019年底前轉為在基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障框架下進(jìn)行。

（三）建立專(zhuān)項工作調度機制

做好農牧區貧困人口身份標識，建立貧困人口專(zhuān)項管理臺賬。統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三項制度，加強農牧區貧困人口參保繳費、患病就醫、待遇保障、費用結算等情況監測。建立醫療保障扶貧專(zhuān)項工作調度機制，按縣（區）、市（地）、自治區三級定期匯總報送數據，加強醫療保障扶貧工作督導檢查。

（四）深入開(kāi)展醫療保障扶貧作風(fēng)專(zhuān)項治理

將作風(fēng)建設貫穿醫療保障扶貧全過(guò)程，重點(diǎn)解決貫徹中央、區黨委脫貧攻堅決策部署不堅決、扶貧責任落實(shí)不到位、政策措施不精準、資金管理使用不規范、工作作風(fēng)不扎實(shí)，考核評估不嚴格等問(wèn)題。防止形式主義、官僚主義，加強工作實(shí)效，切實(shí)減輕基層工作負擔。

（五）加強典型宣傳和風(fēng)險防范

深入宣傳習近平總書(shū)記關(guān)于扶貧工作的重要論述和黨中央關(guān)于精準扶貧精準脫貧的重大決策以及自治區黨委、政府關(guān)于打贏(yíng)深度貧困地區脫貧攻堅戰的部署，宣傳醫療保障扶貧成就和典型事跡，營(yíng)造良好的輿論氛圍。加強醫療保障扶貧政策風(fēng)險評估，建立重大事件應急處置機制，加強對脫貧攻堅的輿情監測，合理引導社會(huì )輿論。

五、做好醫療保障扶貧政策的統籌銜接工作

本《實(shí)施方案》有關(guān)政策規定，將根據自治區脫貧攻堅工作的新決策、新部署和我區城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的新進(jìn)展、新情況適時(shí)進(jìn)行調整。