國家醫療保障局令

第2號

《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》已經(jīng)2020年12月24日第2次局務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予以公布，自2021年2月1日起施行。

局長(cháng)：胡靜林

2020年12月30日

醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法

第一章? ? 總? 則

第一條? ? 為加強和規范醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。

第二條? ? 醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進(jìn)醫療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務(wù)。

第三條? ? 醫療保障行政部門(mén)負責制定醫療機構定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）、定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督。經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)醫療機構，并與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供醫療服務(wù)。

第二章? ? 定點(diǎn)醫療機構的確定

第四條? ? 統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫?；鹗罩?、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點(diǎn)醫療服務(wù)的資源配置。

第五條? ? 以下取得醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫療機構可申請醫保定點(diǎn)：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院、康復醫院；

（二）專(zhuān)科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

（三）社區衛生服務(wù)中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；

（四）獨立設置的急救中心；

（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

（六）養老機構內設的醫療機構。

互聯(lián)網(wǎng)醫院可依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫保支付范圍的相關(guān)費用，由統籌地區經(jīng)辦機構與其所依托的實(shí)體醫療機構按規定進(jìn)行結算。

第六條? ? 申請醫保定點(diǎn)的醫療機構應當同時(shí)具備以下基本條件：

（一）正式運營(yíng)至少3個(gè)月；

（二）至少有1名取得醫師執業(yè)證書(shū)、鄉村醫生執業(yè)證書(shū)或中醫（專(zhuān)長(cháng)）醫師資格證書(shū)且第一注冊地在該醫療機構的醫師；

（三）主要負責人負責醫保工作，配備專(zhuān)（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門(mén)，安排專(zhuān)職工作人員；

（四）具有符合醫保協(xié)議管理要求的醫保管理制度、財務(wù)制度、統計信息管理制度、醫療質(zhì)量安全核心制度等；

（五）具有符合醫保協(xié)議管理要求的醫院信息系統技術(shù)和接口標準，實(shí)現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門(mén)規定的其他條件。

第七條? ? 醫療機構向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：

（一）定點(diǎn)醫療機構申請表；

（二）醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證照復印件；

（三）與醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本；

（四）與醫保有關(guān)的醫療機構信息系統相關(guān)材料；

（五）納入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

（六）省級醫療保障行政部門(mén)按相關(guān)規定要求提供的其他材料。

第八條? ? 醫療機構提出定點(diǎn)申請，統籌地區經(jīng)辦機構應即時(shí)受理。對申請材料內容不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知醫療機構補充。

第九條? ? 統籌地區經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，醫療機構補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：

（一）核查醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證；

（二）核查醫師、護士、藥學(xué)及醫技等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執業(yè)信息和醫師第一注冊地信息；

（三）核查與服務(wù)功能相適應的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；

（四）核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度，衛生健康部門(mén)醫療機構評審的結果；

（五）核查與醫保有關(guān)的醫療機構信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件。

評估結果分為合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協(xié)議醫療機構名單，并向社會(huì )公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門(mén)可以在本辦法基礎上，根據實(shí)際情況，制定具體評估細則。

第十條? ? 統籌地區經(jīng)辦機構與評估合格的醫療機構協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。原則上，由地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與醫療機構簽訂醫保協(xié)議并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。醫保協(xié)議應明確雙方權利、義務(wù)和責任。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。

第十一條? ? 統籌地區經(jīng)辦機構應向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。

第十二條? ? 醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務(wù)為主要執業(yè)范圍的；

（二）基本醫療服務(wù)未執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責任的；

（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；

（五）因違法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（六）因嚴重違反醫保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；

（七）法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)醫療機構被解除醫保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；

（八）法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；

（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第三章? ? 定點(diǎn)醫療機構運行管理

第十三條? ? 定點(diǎn)醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務(wù)后獲得醫保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫保政策提出意見(jiàn)建議等權利。

第十四條? ? 定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點(diǎn)醫療機構不得為非定點(diǎn)醫療機構提供醫保結算。

經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點(diǎn)醫療機構按醫保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)醫療機構不得作為醫保欠費處理。

第十五條? ? 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點(diǎn)醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。

第十六條? ? 定點(diǎn)醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執行醫?？傤~預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。

第十七條? ? 定點(diǎn)醫療機構按有關(guān)規定執行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門(mén)規定的平臺上采購，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷(xiāo)、存”等情況。

第十八條? ? 定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策。

第十九條? ? 定點(diǎn)醫療機構應當參加由醫療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機構組織的宣傳和培訓。

定點(diǎn)醫療機構應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

第二十條? ? 定點(diǎn)醫療機構在顯著(zhù)位置懸掛統一樣式的定點(diǎn)醫療機構標識。

第二十一條? ? 定點(diǎn)醫療機構應按要求及時(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其真實(shí)性負責。定點(diǎn)醫療機構應當按要求如實(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構報送藥品、耗材的采購價(jià)格和數量。

定點(diǎn)醫療機構應向醫療保障部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。

第二十二條? ? 定點(diǎn)醫療機構應當配合經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、稽核檢查、績(jì)效考核等工作，接受醫療保障行政部門(mén)的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。

第二十三條? ? 定點(diǎn)醫療機構應當優(yōu)化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務(wù)，按規定進(jìn)行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關(guān)資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務(wù)。參保人員根據有關(guān)規定可以在定點(diǎn)醫療機構購藥或憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第二十四條? ? 定點(diǎn)醫療機構應當做好與醫保有關(guān)的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點(diǎn)醫療機構重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術(shù)接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時(shí)全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關(guān)數據。

第四章? ? 經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十五條? ? 經(jīng)辦機構有權掌握定點(diǎn)醫療機構運行管理情況，從定點(diǎn)醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績(jì)效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數據等資料。定點(diǎn)醫療機構實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機構對屬地定點(diǎn)醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務(wù)承擔管理服務(wù)職責。

第二十六條? ? 經(jīng)辦機構應當完善定點(diǎn)申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)醫療機構和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

第二十七條? ? 經(jīng)辦機構應做好對定點(diǎn)醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。

第二十八條? ? 經(jīng)辦機構應當落實(shí)醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

第二十九條? ? 經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點(diǎn)醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。

第三十條? ? 經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫療費用。對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點(diǎn)醫療機構申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。

第三十一條? ? 有條件的統籌地區經(jīng)辦機構可以按國家規定向定點(diǎn)醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國家規定預撥專(zhuān)項資金。

第三十二條? ? 定點(diǎn)醫療機構違規申報費用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機構不予支付。

第三十三條? ? 經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策咨詢(xún)。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的費用醫療保障基金不予支付。

第三十四條? ? 經(jīng)辦機構向社會(huì )公開(kāi)醫保信息系統數據集和接口標準。定點(diǎn)醫療機構自主選擇與醫保對接的有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

第三十五條? ??經(jīng)辦機構應遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

第三十六條? ??經(jīng)辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制?？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續簽等掛鉤?？?jì)效考核辦法由國家醫療保障部門(mén)制定，省級醫療保障部門(mén)可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施。

第三十七條? ??對于定點(diǎn)醫療機構結算周期內未超過(guò)總額控制指標的醫療費用，經(jīng)辦機構應根據協(xié)議按時(shí)足額撥付。對定點(diǎn)醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

第三十八條? ??經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應采取以下處理方式：

（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；

（二）暫?；虿挥钃芨顿M用；

（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；

（四）要求定點(diǎn)醫療機構按照協(xié)議約定支付違約金；

（五）中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)；

（六）中止或解除醫保協(xié)議。

第三十九條? ??經(jīng)辦機構違反醫保協(xié)議的，定點(diǎn)醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。

醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構違反相關(guān)法律法規和規章的，依法依規進(jìn)行處理。

第五章? ??定點(diǎn)醫療機構的動(dòng)態(tài)管理

第四十條? ??定點(diǎn)醫療機構的名稱(chēng)、法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人、注冊地址、銀行賬戶(hù)、診療科目、機構規模、機構性質(zhì)、等級和類(lèi)別等重大信息變更時(shí)，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。

第四十一條? ??續簽應由定點(diǎn)醫療機構于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

對于績(jì)效考核結果好的定點(diǎn)醫療機構可以采取固定醫保協(xié)議和年度醫保協(xié)議相結合的方式，固定醫保協(xié)議相對不變，年度醫保協(xié)議每年根據具體情況調整，簡(jiǎn)化簽約手續。

第四十二條? ??醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。

定點(diǎn)醫療機構可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫療機構在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫保協(xié)議：

（一）根據日常檢查和績(jì)效考核，發(fā)現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的；

（二）未按規定向經(jīng)辦機構及醫療保障行政部門(mén)提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的；

（三）根據醫保協(xié)議約定應當中止醫保協(xié)議的；

（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

第四十三條? ??醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點(diǎn)醫療機構有以下情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫保協(xié)議，并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的醫療機構名單：

（一）醫保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點(diǎn)的；

（三）經(jīng)醫療保障部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)查實(shí)有欺詐騙保行為的；

（四）為非定點(diǎn)醫療機構或處于中止醫保協(xié)議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門(mén)開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核、監督檢查等，情節惡劣的；

（六）被發(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

（七）定點(diǎn)醫療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規定向經(jīng)辦機構報告的；

（八）醫療保障行政部門(mén)或其他有關(guān)部門(mén)在行政執法中，發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

（九）被吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的；

（十）法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

（十一）未依法履行醫療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；

（十二）定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的；

（十三）根據醫保協(xié)議約定應當解除醫保協(xié)議的；

（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

第四十四條? ??定點(diǎn)醫療機構請求中止、解除醫保協(xié)議或不再續簽醫保協(xié)議的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動(dòng)提出中止或解除醫保協(xié)議。

醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構中止或解除醫保協(xié)議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

第四十五條? ??定點(diǎn)醫療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

第四十六條? ??醫療機構與統籌地區經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

第六章? ??定點(diǎn)醫療機構的監督

第四十七條? ??醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、申請受理、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導和監督。

醫療保障行政部門(mén)依法依規通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點(diǎn)醫療機構的協(xié)議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務(wù)行為、購買(mǎi)涉及醫療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監督。

第四十八條? ??醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行社會(huì )監督，暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。

第四十九條? ??經(jīng)辦機構發(fā)現違約行為，應當及時(shí)按照協(xié)議處理。

經(jīng)辦機構作出中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)、中止和解除醫保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。

醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理。

醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。

第七章? ??附? 則

第五十條? ??職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執行。

第五十一條? ??本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構，是醫療保障經(jīng)辦的主體。

定點(diǎn)醫療機構是指自愿與統籌地區經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供醫療服務(wù)的醫療機構。

醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范醫療服務(wù)行為以及明確雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。

第五十二條? ??國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制作并定期修訂醫保協(xié)議范本，國家醫療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規程并指導各地加強和完善醫保協(xié)議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據實(shí)際情況分別細化制定本地區的醫保協(xié)議范本及經(jīng)辦規程。醫保協(xié)議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應征求相關(guān)定點(diǎn)醫療機構意見(jiàn)。

第五十三條? ??本辦法由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責解釋?zhuān)?021年2月1日起施行。

鏈接：《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》政策解讀

鏈接：《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》答記者問(wèn)

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