《關(guān)于建立職工基本醫療保險門(mén)診共濟

保障機制的實(shí)施辦法》的政策解讀

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為進(jìn)一步健全我區互助共濟、責任共擔的城鎮職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫?！?制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，按照自治區黨委、政府關(guān)于深化醫療保障制度改革任務(wù)部署，2021年12月，自治區人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施辦法》）。

一、制定出臺《實(shí)施辦法》的背景

我區職工醫保自2001年建立以來(lái)，實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門(mén)診特殊疾病，個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病和購買(mǎi)藥品的費用支出，職工醫保的個(gè)人賬戶(hù)在當時(shí)推動(dòng)公費勞保醫療制度向社會(huì )醫療保險制度的轉軌過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶(hù)的局限性也逐步凸顯。主要存在保障功能不足，結余資金過(guò)多，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用的現象。按照國家和自治區黨委、政府決策部署，自治區醫保局會(huì )同有關(guān)部門(mén)在總結實(shí)踐經(jīng)驗、廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)、反復研究論證的基礎上，起草了《實(shí)施辦法》，經(jīng)自治區黨委、政府同意，自治區人民政府辦公廳印發(fā)了《實(shí)施辦法》。

二、《實(shí)施辦法》的主要內容

《實(shí)施辦法》共7章26條，按照完善制度、引導預期，人人盡責、人人享有，盡力而為、量力而行的原則，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，實(shí)施個(gè)人賬戶(hù)家庭共享，建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制。主要涉及以下四個(gè)方面的改革內容：

第一，實(shí)施普通門(mén)診統籌制度，在已經(jīng)全面建立城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌制度的基礎上，此次改革將職工醫保參保人員普通門(mén)診費用也納入職工醫保統籌基金報銷(xiāo)范圍，待遇支付向退休人員傾斜，補齊了我區職工醫保普通門(mén)診保障短板。職工醫保普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)政策為：參保人員一個(gè)自然年度內在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診就醫，政策范圍內醫療費用達300元（退休人員210元）起付標準以上、3000元最高支付限額以下的醫療費用納入報銷(xiāo)范圍。具體報銷(xiāo)比例為：參保人員在二級及以下定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫產(chǎn)生的政策范圍內醫療費用報銷(xiāo)比例為在職人員70%、退休人員80%；在三級定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫產(chǎn)生的政策范圍內醫療費用報銷(xiāo)比例為在職人員60%、退休人員70%。起付線(xiàn)以下和年度最高支付限額以上部分的普通門(mén)診費用由個(gè)人負擔。職工醫保參保人員因住院或認定門(mén)診特殊病前7天符合規定的門(mén)診檢查、治療費用納入住院或門(mén)診特殊病費用報銷(xiāo)。自治區醫保和財政部門(mén)將根據門(mén)診統籌制度實(shí)施情況和醫?；疬\行情況，適時(shí)調整待遇政策?！秾?shí)施辦法》同時(shí)要求各地（市）要根據城鄉居民基本醫療保險運行情況，在確?；鹗罩胶饣A上，報自治區醫保部門(mén)同意后，同步調整完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報銷(xiāo)比例等待遇政策，逐步提高保障水平。

第二，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立普通門(mén)診統籌制度不額外新增參保人員和參保單位繳費負擔，通過(guò)改進(jìn)優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)計入辦法實(shí)現，將在職人員單位繳費中劃轉進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)資金和調整退休人員劃轉比例資金統一納入統籌基金，用于建立門(mén)診共濟保障機制，提高參保人員門(mén)診待遇。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，按照本人參保繳費基數的2%計入。繼續對退休人員執行不繳納醫保費用政策，退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按每人每年3600元定額劃入。調整個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金用于保障普通門(mén)診統籌，我區職工參保人員每人每年可享有3000元的門(mén)診報銷(xiāo)待遇。

第三，建立和實(shí)施個(gè)人賬戶(hù)家庭共享。為更好滿(mǎn)足參保人員本人和家庭日常購藥需求，允許參保人員個(gè)人賬戶(hù)用于支付本人及配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及可支付在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材的費用。

第四，發(fā)揮改革系統集成的效能。立足于共濟保障的制度機制，發(fā)揮醫保的戰略性購買(mǎi)作用，一是支持基層醫療服務(wù)體系的建設，優(yōu)化醫療資源配置，方便群眾就近享受醫療服務(wù)。二是促進(jìn)基層醫療優(yōu)化常見(jiàn)病、慢性病的診療服務(wù)，加強慢病管理，促進(jìn)健康管理，支持實(shí)施健康西藏戰略。三是發(fā)揮醫保支付引領(lǐng)作用，推動(dòng)三醫聯(lián)動(dòng)，協(xié)同完善家庭醫生簽約服務(wù)、醫院處方外配等工作，逐步開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費工作，整體提升保障功能。四是完善國家醫療保障信息平臺西藏平臺的落地應用，實(shí)現普通門(mén)診費用異地就醫直接結算，解決參保人員“跑腿、墊資”問(wèn)題。

三、《實(shí)施辦法》出臺的重大意義

《實(shí)施辦法》的執行將實(shí)現職工醫保門(mén)診醫療費用從個(gè)人積累保障模式向基金共濟保障模式的轉變，補齊我區職工醫保普通門(mén)診費用保障的制度短板。通過(guò)現有政策實(shí)施制度轉軌來(lái)建立新的保障機制，不新增參保單位和人員繳費，亦不會(huì )對我區職工醫?；鹪斐娠L(fēng)險，將原來(lái)需要參保人員支付普通門(mén)診費用也納入報銷(xiāo)范圍，實(shí)施個(gè)人賬戶(hù)在家庭成員之間的共享，達到了提升制度效能，支持基層醫療服務(wù)機構發(fā)展和支持醫療資源利用，優(yōu)化基層醫療服務(wù)資源配置?？偟某尚峭苿?dòng)職工醫保門(mén)診保障由個(gè)人積累式保障模式轉向社會(huì )互助共濟保障模式，通過(guò)將普通門(mén)診費用納入統籌基金的報銷(xiāo)，來(lái)增強醫?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應提高門(mén)診的醫療服務(wù)可及性，減輕參保人員特別是減輕老年人門(mén)診醫療費用的負擔。