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《西藏自治區醫療保障基金使用信用管理辦法（試行）》

政策解讀

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一、起草背景

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，加強醫療保障基金監管，構建欺詐騙保失信懲戒制度，規范引導醫?；鹗褂弥黧w行為，切實(shí)保障基金安全?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）明確提出“建立醫療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒”；國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì )信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕35號）提出“各級政府及其工作部門(mén)以加強信用監管為著(zhù)力點(diǎn)，創(chuàng )新監管理念、監管制度和監管方式，建立健全貫穿市場(chǎng)主體全生命周期、銜接事前、事中、事后全監管環(huán)節的信息監管機制”等要求；《西藏自治區政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（藏政辦發(fā)〔2021〕25號）,也明確提出要“建立信用管理制度”。

2022年，我局將拉薩市、日喀則市列為我區醫?；鸨O管信用體系建設試點(diǎn)城市，先行探索醫療保障基金使用信用管理試點(diǎn)工作，為了全面扎實(shí)有效推進(jìn)試點(diǎn)進(jìn)程，建立健全基金監管信用體系建設路徑、信用信息指標體系、定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理機制，依據醫療保障相關(guān)法律法規，結合實(shí)際，我們起草了本《辦法》。

二、起草依據

辦法制定主要依據《社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》《西藏自治區人民政府關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會(huì )誠信建設的實(shí)施意見(jiàn)》《西藏自治區人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》等法律法規。

三、《辦法》主要內容

《辦法》分總則、信用信息采集、信用評價(jià)與發(fā)布、信用評價(jià)結果應用、信用修復、附則六個(gè)部分，主要內容有：

（一）總則（1-8）。明確了本辦法制定依據及適用范圍，信用評價(jià)原則、各級醫保行政部門(mén)的職責分工等。

（二）信用信息采集（9-14）。規定了信用信息的構成、信用信息采集方式和采集要求。

（三）信用評價(jià)與發(fā)布（15-20）。規定了信用評價(jià)方式、評價(jià)等級、評價(jià)指標的構成，以及評價(jià)結果的發(fā)布方式、發(fā)布規則等。

（四）信用評價(jià)結果應用（21-26）。規定了按照評價(jià)結果等級和不同信用主體，對守信和失信主體所要采取的激勵和懲處措施。

（五）信用修復（27-31）。規定了信用修復的條件和需要提交的資料清單，以及不與修復的情形。

（六）附則（32-33）。規定了本辦法解釋權歸屬和實(shí)施時(shí)間等。

四、《辦法》主要特點(diǎn)

《辦法》的出臺，是推進(jìn)我區醫療保障領(lǐng)域社會(huì )信用體系建設、深化“放管服”改革、優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境、創(chuàng )新社會(huì )治理方式的重要舉措，是醫療保障領(lǐng)域信用體系探索的有效實(shí)踐。

（一）規范信用信息采集，確保信用信息真實(shí)有效。為規范定點(diǎn)醫藥機構及其從業(yè)人員醫藥服務(wù)行為，增強參保單位、參保人員等相關(guān)各方誠信意識，營(yíng)造醫療保障基金監管良好信用環(huán)境，《辦法》對信用主體信用信息進(jìn)行了分類(lèi)，設定了三級指標體系和五種信用等級。

（二）明確激勵懲戒措施，促進(jìn)信用信息應用。為促進(jìn)醫療保障信用主體信用信息的合理使用和信用資源優(yōu)化配置，強化信用考核結果應用，建立守信激勵和失信懲戒聯(lián)合獎懲機制?！掇k法》明確了守信主體的激勵措施和對失信主體的懲戒措施。

（三）全方位保障信用主體的合法權益。《辦法》規定，信用主體對自身信用信息具有知曉權、異議權、修復權，建立社會(huì )信用信息異議處理和信用修復機制，全方位保障信用主體的合法權益。?