關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入

職工醫保門(mén)診統籌管理的通知

藏醫保辦〔2023〕28號

各地（市）醫療保障局，局屬相關(guān)部門(mén)：

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)好《西藏自治區人民政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于建立職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施辦法〉的通知》（藏政辦發(fā)〔2021〕36號）《國家醫療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理的通知》（醫保辦發(fā)〔2023〕4號）要求，持續深化職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革，進(jìn)一步暢通醫藥服務(wù)供給渠道，有效釋放改革紅利，現就進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理工作通知如下。

一、高度重視定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理工作

零售藥店納入門(mén)診統籌管理是職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革重要惠民舉措，對更好發(fā)揮職工醫保門(mén)診醫藥費用保障功能，切實(shí)保障參保人員權益具有重要意義。各地醫保部門(mén)務(wù)必提高政治站位，統一思想認識，積極做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理工作，提升參保人員就醫購藥的便利性、可及性，不斷釋放醫保改革紅利。

二、積極支持定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)

按照定點(diǎn)藥店屬地管理原則，各地（市）醫保部門(mén)要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)，為參保人員提供門(mén)診統籌用藥保障。申請開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應當符合醫保部門(mén)規定的醫保藥品管理、財務(wù)管理、人員管理、信息管理以及醫保費用結算等方面的要求，具備開(kāi)展門(mén)診統籌聯(lián)網(wǎng)直接結算條件，能夠在醫保信息平臺上傳和同步藥品“進(jìn)銷(xiāo)存”數據，能夠按照醫保部門(mén)制定的編碼規則完成藥品對碼工作。各級醫保經(jīng)辦機構要優(yōu)化定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)的申請條件，完善辦理流程，全面受理符合條件的定點(diǎn)零售藥店申請，組織開(kāi)展評估，對通過(guò)評估的及時(shí)簽訂補充協(xié)議和開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)。

三、明確定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統籌支付政策

（一）門(mén)診統籌基金支付范圍。參保人員憑定點(diǎn)醫藥機構處方（含電子和紙質(zhì)）在開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)醫保目錄內藥品發(fā)生的費用納入普通門(mén)診統籌結算報銷(xiāo)范圍，由統籌基金按規定支付。定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額執行與我區一級定點(diǎn)醫療機構相同的醫保支付政策，提供門(mén)診統籌服務(wù)的處方用量和期限嚴格按照《處方管理辦法》《長(cháng)期處方管理規范（試行）》執行。一個(gè)自然年度內在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店產(chǎn)生的普通門(mén)診統籌起付標準和最高支付限額合并計算。定點(diǎn)零售藥店根據參保人員需要可提供配送服務(wù)，配送費用不納入醫保支付范圍。

（二）門(mén)診統籌基金支付標準。定點(diǎn)零售藥店提供門(mén)診統籌服務(wù)的醫保目錄內藥品以自治區藥品采購平臺掛網(wǎng)價(jià)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“平臺掛網(wǎng)價(jià)”）作為醫保最高支付限價(jià)。實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格高于平臺掛網(wǎng)價(jià)的，高出部分統籌基金不予支付；實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格低于平臺掛網(wǎng)價(jià)的，以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格作為醫保統籌基金支付標準，以下情況除外：

1.協(xié)議期內談判藥品（含競價(jià)藥品）、醫保支付標準試點(diǎn)藥品，執行國家和自治區統一制定的醫保支付標準。

2.國家和自治區集中采購藥品（包括同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥、中藥飲片），以集采中選價(jià)格作為醫保支付標準。

3.未在自治區藥品采購平臺掛網(wǎng)，但在定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售的醫保目錄內藥品，以加價(jià)率不超過(guò)實(shí)際采購票據價(jià)格的15%作為醫保支付標準。未掛網(wǎng)和集采的中藥飲片以加價(jià)率不超過(guò)實(shí)際采購票據價(jià)格的25%作為醫保支付標準。

4.醫療器械（含醫用耗材、輔助器具）不納入定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統籌支付范圍。

實(shí)際采購票據和價(jià)格由藥店通過(guò)系統上傳，提交經(jīng)辦機構確認和維護。

（三）探索建立門(mén)診統籌總額預算管理。要根據近年來(lái)本地區門(mén)診費用情況，結合參保人數、年齡結構、疾病譜變化以及待遇水平、政策調整等因素，科學(xué)編制年度門(mén)診醫?；鹬С鲱A算。探索建立定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統籌總額預算管理,充分發(fā)揮醫?；鸬募罴s束作用。

（四）加強門(mén)診統籌醫保服務(wù)協(xié)議管理。各級醫保經(jīng)辦機構要適應職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革新形勢，及時(shí)簽訂補充醫保服務(wù)協(xié)議，完善協(xié)議條款和強化指標約束，引導定點(diǎn)零售藥店規范提供用藥保障服務(wù)。要加強對納入門(mén)診統籌管理的定點(diǎn)零售藥店的日常監管和考核，開(kāi)展年度績(jì)效評價(jià)，考核評價(jià)結果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫保協(xié)議續簽等掛鉤，健全退出機制，實(shí)現“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理。要積極探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍和協(xié)議管理。

（五）做好門(mén)診統籌費用審核結算。各級醫保經(jīng)辦機構要加強日常管理，做好門(mén)診統籌費用審核，確?；鹨幏吨С?。醫保經(jīng)辦機構自收到定點(diǎn)零售藥店結算申請之日起30個(gè)工作日內完成醫保審核結算，并及時(shí)撥付費用。定點(diǎn)零售藥店應按要求向醫保部門(mén)上傳醫保費用支出明細等信息，確保上傳數據全面、準確、及時(shí)。

四、明確定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌的配套政策

（一）加強藥品價(jià)格協(xié)同。定點(diǎn)零售藥店應當遵循公平合法、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則，為參保人員提供價(jià)格適宜的藥品，既要尊重市場(chǎng)機制又要堅持好承擔好定點(diǎn)屬性,加強自律。支持納入門(mén)診統籌的定點(diǎn)零售藥店通過(guò)自治區藥品采購平臺采購藥品，鼓勵參與藥品集中帶量采購，倡導參考自治區醫藥采購平臺價(jià)格銷(xiāo)售醫保藥品。

（二）加強處方流轉管理。按照《關(guān)于開(kāi)展外配處方流轉服務(wù)管理工作的通知》要求，依托醫保信息平臺加快醫保電子處方流轉落地應用，實(shí)現定點(diǎn)醫療機構電子處方順暢流轉到門(mén)診統籌定點(diǎn)零售藥店和“雙通道”藥店。鼓勵定點(diǎn)零售藥店與定點(diǎn)醫療機構（含依托實(shí)體定點(diǎn)醫療機構的互聯(lián)網(wǎng)醫院）合作，擴展處方流轉途徑。定點(diǎn)醫療機構可為符合條件的患者按規定開(kāi)具長(cháng)期處方，最長(cháng)可開(kāi)具12周。

（三）加強基金監管。強化對定點(diǎn)零售藥店支付范圍、醫保費用的監管，堅持分類(lèi)管理與分級負責相結合，統籌做好線(xiàn)上、線(xiàn)下監管，依法依規嚴肅查處違法違規行為，情節嚴重的移交司法機關(guān)。提升基金監管效能，加大信息化支持，穩步推進(jìn)零售藥店視頻監控“云監管”。

五、強化組織保障

（一）加強組織領(lǐng)導。各地（市）醫保部門(mén)要承擔主體責任，及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理，完善相關(guān)配套措施。自治區醫保局將加強對各地（市）的指導和督促，開(kāi)展專(zhuān)項工作調度，確保政策落地，切實(shí)提高人民群眾看病就醫便利性。

（二）做好政策宣傳。要加大宣傳力度，創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，增強政策宣傳的針對性、時(shí)效性，提高參保人員的政策知曉度。堅持正確輿論導向，積極回應社會(huì )關(guān)切，引導參保人員合理購藥，營(yíng)造良好就醫購藥環(huán)境。

（三）強化部門(mén)協(xié)同。醫保部門(mén)要主動(dòng)加強與當地相關(guān)部門(mén)的協(xié)調聯(lián)動(dòng)，完善處方流轉、藥品配備、數據銜接、規范行為等相關(guān)政策措施，打通落地環(huán)節，形成工作合力，穩步提高參保人員就醫用藥保障水平。

本通知自2023年8月1日起執行。

自治區醫療保障局辦公室

2023年7月20日